Akta Kematian | DISDUKCAPIL KOTA BANDUNG

Formulir Akta Kematian

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

NIK

Umur

Pekerjaan

Hubungan

Melaporkan bahwa :

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Agama

Alamat

RT

RW

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota

Telah meninggal dunia pada :

Hari

Tanggal Meninggal

Pukul

Bertempat di

Penyebab Kematian

Bukti Kematian